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Informationsbogen

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Ansprechpartner:

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Rechnungsempfänger (wenn anderer wie oben):

 

 

 

 

 Ich suche eine Haushaltshilfe   Pflegehilfskraft   für:
Eînzelperson               Ehepaar                Sonstige

Kunde:

 

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langfristig     bis 3 Monate     1 Monat

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Pflegestufe/Pflegedienst:

0             1             2             3

ja   nein

Gesundheitsmerkmale:

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kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
Rollstuhl
Bettleger/in
kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
Rollstuhl
Bettleger/in

voll Inkontinenz
teil Inkontinenz
mit Hilfe
selbständig
voll Inkontinenz
teil Inkontinenz
mit Hilfe
selbständig

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

ja   nein

 

 

 

 

Gewünschte Leistungen:

Kochen für

Körperpflege
Einkaufen An- und Auskleiden
Wäschepflege Nahrungsaufnahme
Wohnungsreinigung Spaziergänge
allgemeine Hausarbeiten Gesellschaftsleistung

 

aktivierende Betreuung

 

Inkontinenzversorgung

 

 

Nachtruhe:

ungestört               gelegentlich gestört                erheblich gestört

ja   nein

 

 

Anforderung an die Haushaltshilfe bzw. Pflegehilfskraft:

Grundkenntnisse (Hilfsmittel, Wörterbuch)
erweiterte Grundkenntnisse (Verstehen gut, Sprechen mit Schwierigkeiten)
Fortgeschritten (Verstehen gut, einfache Unterhaltung ist möglich)

Frau               Mann                egal

egal               von

ja   nein

 

 

Allgemeines:

Nichtraucher           Raucher            kann draußen rauchen            egal

eigenes Bad        Badmitbenutzung        eigener Fernseher

2-3 Stunden täglich       2 Nachmittage/Woche

ja, kein Problem (Verwendung von Billig-Vorwahl, ca. 1,6 bis 5 Cent/Minute) bis 5,00€ pro Monat

 

 

 

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